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雲林縣小天使發展協會-會員申請表
首頁
入會條件
資格:
家裡有身心障礙孩子的家長,願意積極參與本會相關活動,獲得自我充實機會,並與其他家長分享互助。
費用:
入會費100元,常年會費1200元。
權利與義務:
(一)權利
以會員價優先參與協會辦理之相關課程、活動。
相關資源訊息共享、諮詢服務。
會務參與、選擇舉理監事(如需繳交當年度常年會費者,應先行繳清,方可行使上述權利)
(二)義務
應於每年年底前繳交隔年度會費者,未繳者視同放棄會員資格,欲享會員權利者請重新入會。
積極參與本會相關活動,關心會務、提出良性建議。
入會表單填寫
第一部分:申請人資料
請填寫身心障礙者之法定代理人資料
申請人姓名
性別
男
女
申請人和小天使的關係(請填申請人的角色)
出生日期
市內電話
手機號碼
電子郵件信箱
通訊地址(寄送會員資訊)
婚姻狀況
請選擇
已婚
離婚
喪偶
未婚
其他
第二部分:小天使資料
請填寫家中身心障礙者的個人資料
小天使姓名
性別
男
女
出生日期
持有身心障礙證明
請選擇
是
否
障礙類別
智能障礙
語言障礙
腦性麻痺
肢體障礙
自閉症
視覺障礙
聽覺障礙
多重障礙
情緒行為障礙
學習障礙
發展遲緩
身體病弱
其他
障礙等級
請選擇
輕度
中度
重度
極重度
目前狀態
早療日托
一般幼兒園
普通班
資源班
特教班(特教學校)
身障小型作業所
身障日間照顧
在家照顧
其他
目前復健狀況
從未復健
曾經做過復健,目前已停止
在醫院(診所)復健
復健項目請填在下欄:(如,語言治療、職能治療、物理治療、針灸……等)
其他
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